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青海大病保險樣本：是否會出現資金缺口
青海大病保險樣本
作為基本醫保的拓展和延伸，大病保險面臨的最大問題在於其可持續性，在城鄉居民醫保基金“滿負荷”運行之下，其是否會出現資金缺口，亦為業內擔憂
□本刊記建融彰化員林建融者 俞燕/文
醫療保險制度在世界各國都頗為復雜，在中國，看似簡單的城鄉居民大病保險(下稱“大病保險”)，在與基本醫療保險制度對接過程中，亦映射出這種復雜性。
今年2月份以來，國務院一共發佈瞭六項關於醫改醫保政策的文件，以“六連發”之勢，力促“看病難、因病致貧”等問題的解決。
8月2日，國務院發佈《關於全面實施城鄉居民大病保險的意見》(下稱《意見》)，要求2015年底前，大病保險覆蓋所有城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療(下稱“新農合”)參保人群，到2017年，要建立起較完善的大病保險制度。
自2012年8月啟動的大病保險，作為基本醫保的拓展和延伸，將商業保險機制引入社會保障公共服務領域，被視為醫改機制的重大創新和突破，標志著我國基本醫療保險制度的保障重點，開始從“病有所醫”向解決“因病致貧、因病返貧”問題轉變。
大病保險推行以來，一個顯著變化是以前不敢看病的居民敢看病瞭。“青海省的三甲醫院以前主要是幹部和城鎮職工看病，現在大部分是農民和牧民。” 青海省委副秘書長、省政府醫改辦副主任侯鵬寧接受《財經》記者采訪時表示。
從目前試點來看，大病保險仍有許多尚待完善和明晰之處，尚需探索與基本醫保如何有效銜接和實現可持續發展。青海省是全國首個大病保險實行全省統籌的省份，亦是醫改試點省份之一。見微知著，通過透視青海大病保險的現狀，或將把握大病保險當前的脈絡。
界定合規費用
2012年，國務院醫改辦會同六部委下發《關於開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》，正式試點大病保險，作為基本醫療的拓展和延伸。
所謂大病保險，是在基本醫療保障的基礎上，對需要由參保人個人負擔的高額醫療費用給予保障的一項制度安排。對於大病的界定，大病保險和新農合的標準有所不同。新農合的重大疾病根據病種界定，包括先天性心臟病等22種疾病，而大病保險則是以發生的高額醫療費用作為標準。
大病保險以高額醫療費用為標準，參照瞭國際上通用的“傢庭災難性醫療支出”的概念，即一個傢庭用於醫療的支出占傢庭可支配收入的比重等於或超過40%時，意味著這個傢庭發生瞭傢庭災難性醫療支出。
國務院醫改辦綜合組負責人姚建紅在8月4日召開的國新辦新聞通氣會上介紹，為瞭防止發生傢庭災難性醫療支出，國務院醫改辦以此反推出“高額醫療費用”的概念。
高額醫療費用的界定，則指一個年度裡累計的合規醫療費用超過當地統計部門公佈的上一年度城鎮居民人均可支配收入和農村居民可支配收入的部分。國傢統計局數據顯示，2014年的全國城鎮居民人均可支配收入為2.88萬元，農村居民人均可支配收入為1.05萬元。
由此又引出一個“合規醫療費用”的概念。但合規醫療費用的標準是多少，《意見》並未作具體規定。在8月4日國新辦新聞通氣會上，人力資源和社會保障部(下稱“人社部”)醫保司副司長陳金甫表示，考慮到各地醫保籌資能力、大病保險保障水平和當地經濟社會水平以及大病發生率各有不同，將合規醫療費用的標準制定權限下放給地方。
據瞭解，河南省大病保險的起付標準是一年內住院(含規定的門診慢性病)的累計費用超過1.8萬元時。甘肅省個人支付的合規醫療費用是5000元。而安徽和吉林的大病保險起付線按城鄉居民分別制定瞭不同的標準。
合規醫療費用如何確定殊非易事，既要滿足參保群體的合理醫療費用報銷需求，又要做到合理控制醫療費用支出。如果合規醫療費用標準過於寬泛，將影響政策的平穩運行和可持續發展。若過嚴，則不能達到大病保險新政所期望解決的因病致貧、因病返貧。
由於地區發展和醫療資源不均衡，不同地市之間的醫療標準亦有所不同。另外，即使采用同樣的合規醫療費用標準，由於花費次數不同，參保人最終報銷情況亦會產生不同的結果。
在青海省大病保險試點之初，其合規醫療費用顯得過於寬泛。青海省人社廳醫保處副處長頓珠旺智介紹，最初合規費用的界定比基本醫保的三個“藥品目錄”更寬泛，對藥品和高值醫用耗材未進行限制，且個人自負部分按一個年度內累計5000元起付。
隨著醫療需求的上升，醫療費用和住醫率也迅速增加。2013年8月，青海省將住院費用個人自負部分起付線改為按單次5000元，同時控制重大疾病單病種限額，調整合規醫藥費的使用范圍，取消大病保險的“保底補償”政策等。
侯鵬寧表示，青海省大病保險強調控費要求，控制小病大治和過度醫療，“醫保支出要和政策相匹配，控費是為瞭把合理的空間讓出來”。
青海省要求，當年醫療費用支出的增幅不得高於此前三年平均水平，控費重點則是三甲醫院。因為，三甲醫院在基本醫保中的費用占比為30%左右，但醫保支出占比卻高達60%。為瞭合理分配醫保費用，實行分級診療。
據瞭解，其他試點地區亦根據實際情況，調整瞭合規醫療費用的標準。
“三保”銜接和博弈
按照規定，大病保險是在基本醫保報銷的基礎上予以報銷。在基本醫保報銷50%左右比例基礎上，通過大病保險，報銷比例可以再提高10個－15個百分點，減輕瞭參保人群的醫療費用壓力。
在總的醫療費用報銷盤子裡，基本醫保和大病保險處於此消彼長。如果基本醫保結報多，則大病保險結報就會少。
在現實中，基本醫保擠占大病保險資金的問題比較突出，一些社保機構根據當年度基本醫保資金剩餘情況，隨時調整基本醫保的報付政策。《財經》記者在青海實地采訪時瞭解到，青海部分市州調整瞭基本醫保的乙類自負藥品自負比例，縮小基本醫保報銷范圍，從而向大病保險轉嫁醫療費。另外，當基本醫保資金出現負數時，自負部分報銷則從10%調整到30%。
“大病保險本身很簡單，但和基本醫保攪在一起就變得很復雜。”一位地方人社部門人士感嘆。
大病保險被擠占的一個原因在於，雙方的統籌層次不一致。比如，青海大病保險和醫療與應急救助采取全省統籌，而基本醫保則是州市級統籌。由於大病保險和基本醫保的統籌層次不同，兩者易因此產生博弈，大病保險對基本醫保難以起到監督的作用。
因雙方的統籌層次不一致產生博弈，一個深層次原因在於，基本醫保和大病保險分屬不同的管理部門。人社部主管城鎮職工醫保和城鎮居民醫保，衛計委統管新農合。而大病保險的主管部門，在不同地方則分屬不同的主管部門，比如，青海由人社部門管理，貴州和湖北則歸衛計委管轄。
三項基本醫保和大病保險的籌資機制、報銷制度和保障水平各有不同。此外，由於醫療機構與人社部門的系統不對接，各自的參保人信息相互隔絕，為搭建城鄉居民一體化醫保信息平臺增加瞭難度，也為相互監督和協調增加瞭難度。主管部門之間如何銜接和融合，成為醫改的關鍵所在，亦是難點所在。
主管部門分割，三項基本醫保互有交叉和重疊，還造成參保重復現象。曾有專傢測算，三項基本醫保的全國重復參保率達10%左右，超過1億人重復參保，一方面增加瞭居民繳費負擔，另一方面每年財政無效補貼超過200億元。
2013年3月，國務院第一次常務會議提出，“整合城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療的職責”，管理層面實行“三保合一”。在國務院下發的《關於實施國務院機構改革和職能轉變方案任務分工的通知》中，要求當年6月底前完成“三保合一”。時過兩年，部分省市也僅完成瞭“兩保合一”。
衛計委人士曾對媒體透露，對於“三保合一”，曾有兩個思路，一是先將新農合和城鎮居民醫保整合為城鄉居民醫保，再與城鎮職工醫保整合為全民醫保制度。二是先將城鎮地區的職工醫保和居民醫保以傢庭為單位整合為城鎮基本醫保制度，待城鎮化完成後，再考慮建立統一的全民醫保制度。
從大病保險試點地區來看，試點效果較好的省市有一個基礎，即當地基本醫保進行瞭一定的整合。比如，江蘇太倉在2008年全面整合職工醫保、城鎮居民醫保和新農合，初步實現瞭城鄉統籌。廣東湛江則早在2009年實行新農合和城鎮居民並軌，建立瞭城鄉居民統一參保的全民醫保體系，引入商業保險。青海省於2011年將新農合和城鎮居民醫保合並為城鄉居民醫保，實行“二保合一”，統一瞭藥品目錄、管理部門、報銷范圍、合規范圍和醫保政策等。
《意見》規定，以區域經濟發展統籌規劃基本醫保統籌，以基本醫保統籌促進商業保險統籌，從而確保經濟、基本醫保、商業保險三個層次的統籌協調與可持續發展。
模式定位之辨
對於保險公司參與大病保險的模式，《意見》要求，原則上通過政府招標選定商業保險機構承辦大病保險業務。商業保險機構因承辦大病保險出現超過合同約定的結餘，需向城鄉居民基本醫保基金返還資金；因城鄉居民基本醫保政策調整等政策性原因給商業保險機構帶來虧損時，由城鄉居民基本醫保基金和商業保險機構分攤，具體分攤比例應在保險合同中載明。
保險公司參與新農合，主要采用經辦模式，即由政府購買保險公司的服務。而大病保險則確定為承辦，承辦與經辦，雖一字之差，性質卻大有不同，亦關系到保險公司在大病保險中的定位問題。
據瞭解，目前試點大病保險的省份，基本上采用的是經辦模式，但該經辦模式又不同於新農合的經辦模式。
以青海為例，其模式實質上是承辦和經辦的混合體：政府按總資金的4%向保險公司支付經辦費用，向其購買服務。大病保險超支部分，則由政府和保險公司分別承擔50%。
分管大病保險的青海保監局紀委書記祁建華認為，大病保險如果按政府購買服務的方式來管理並收取管理費，則屬於經辦。如果采用承辦模式，則要考慮經營盈虧的問題。
《意見》規定，大病保險遵循“收支平衡、保本微利”的原則。但在實際中，保險公司開展大病保險，“保本”尚有難度。據瞭解，負責經辦青海大病保險的中國人壽和人保財險[微博]，其內部測算的經辦管理成本為7%左右，高於目前政府支付的4%服務費。2014年，青海省政府支付給中國人壽和人保財險的經辦服務費分別425萬元和421.12萬元。
中國人壽青海分公司健康險部總經理史紹文透露，從兩年多的運行情況來看，青海省政府核定的成本難以滿足業務運行正常需求，中國人壽青海分公司累計超支645.04萬元。
另一個問題在於，財政核算實行收付實現制，而保險公司采用權責發生制。一些地方醫保資金收繳滯後，相關部門不能按期劃撥醫保基金，保險公司每年要墊付資金，不僅影響日常結報需求，亦對其經營效益產生一定的影響。
侯鵬寧亦表示，目前大病保險的市場還很小，經營成本高。在新一輪招標中，青海省政府將重新為其確定合理的成本。並允許其經辦基本醫保業務，以擴大服務的市場規模。
頓珠旺智透露，青海今年將啟動第二輪招標經辦工作，將采用政府購買保險服務的經辦模式，取消之前風險分擔的要求。經辦費用列入政府預算支付，不再從城鄉居民基本醫保基金裡劃撥。
持續性待考
作為基本醫保的拓展和延伸，大病保險面臨的最大問題在於其可持續性，在城鄉居民醫保基金“滿負荷”土地貸款雲林西螺土地貸款運行之下，是否出現資金缺口，亦為業內擔憂。
基本醫保基金實行現收現付制，以收定支，支出由當年的籌資水平來確定。《意見》提出，大病保險要建立多渠道籌資機制，從城鄉居民基本醫保基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金。醫保基金有結餘的地區，利用結餘籌集大病保險資金；結餘不足或沒有結餘的地區，在年度籌集的基金中予以安排。
從全國試點的情況來看，部分地區大病保險的統籌層次偏低，2014年有45%屬於縣級統籌，且籌資標準地區差異較大，從9元到50元不等，人均籌資為20元左右。而根據業內測算，要使大病保險達到實際報銷比例50%以上，全國平均的個人籌資水平需達40元左右。
侯鵬寧談到，青海省剛剛試點大病保險時，大傢也曾擔心大病醫保基金能否兜得住。但從近兩年的試點來看，青海省基本醫保和大病保險每年的籌資水平都在提高，年人均籌資標準由2008年的104元提高至2015年的550元，年均增長30.28%，其中政府補助470元，個人繳費80元，符合青海省醫保政策的住院費用報銷比例高達78%以上。
數據顯示，江蘇太倉建立大病保險制度後，總費用10萬元以上的實際結報率平均達80%，基金年平均結餘率在9.1%，基金年支付增長率為8.9%，亦低於醫療消費的剛性增長率。
人社部醫保司副司長陳金甫在國新辦通氣會上表示，有關部門做過反復測算，在2015年底之前實現大病保險全面推開，“資金上是沒有問題的”。
長期來看，大病保險可持續發展，需大病風險調節基金發揮作用。《意見》規定，建立大病風險調節基金，調節地區間大病醫療保險資金的平衡、結轉至下一年度，用於支付大病醫療費用以及以後年度的政策性虧損。
目前一些試點地區尚未建立風險調節基金。青海省保監局紀委書記祁建華認為，大病保險持續發展，需要做實風險調節基金。建議利用大病保險基金的結餘部分，盡快建立風險調節基金，並通過投資實現保值增值。
大病保險的持續性發展，亦得益於對醫療費用支出的有效管控。但對醫療行為的監督，目前尚無有效的制約機制。中國人壽青海省分公司副總經理何相軍認為，目前保險公司對於醫療行為管控不到位，醫療風險管控、醫療行為監控等未形成一套完整有效的管理體系，成為目前大病保險面臨的一個問題。頓珠旺智則認為，隻有建立信息化平臺，通過技術手段監控，“靠人是管不過來的”。
但現實是很多試點地區保險公司與醫療機構尚未對接醫保信息數據。是否將醫保信息數據對商業保險公司開放，則觸動基本醫保部門的核心利益。事實上，不僅保險公司很難拿到來自醫保機構的數據，即使人社部門，亦很難實現與醫療機構和衛生管理部門數據的對接。有業內人士指出，需盡快制定全國通用的大病保險信息交換和安全標準。
截至今年上半年，共有31個省份開展瞭大病保險試點，約17傢保險機構參與承辦大病保險，覆蓋城鄉居民超過8億人，全國約80%的地區已覆蓋。
保監會人身保險監管部主任袁序成在國新辦通氣會上表示，保監會將修訂《保險公司城鄉居民大病保險業務管理暫行辦法》，抓緊出臺大病保險投標管理、財務核算管理、風險調節機制、承辦服務規范、市場準入退出等配套監管制度，進一步夯實大病保險運行與監管的制度基礎。
新聞來源http://finance.sina.com.cn/china/dfjj/20150831/132423126900.shtml
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